martes, 29 de mayo de 2007

ESTRANGULACION



Llamamos estrangulación a la muerte violenta producida por la constricción del cuello mediante la aplicación de una fuerza activa. Como dicha constricción puede hacerse por intermedio de una lazo o de las manos, dando lugar a lesiones distintas, es obligado el estudio por separado de ambas variedades.

ESTRANGULACION
Llamamos estrangulación a la muerte violenta producida por la constricción del cuello mediante la aplicación de una fuerza activa. Como dicha constricción puede hacerse por intermedio de una lazo o de las manos, dando lugar a lesiones distintas, es obligado el estudio por separado de ambas variedades.
Estrangulación a lazo.
En la estrangulación a lazo la constricción del cuello la realiza un lazo, apretado por una fuerza extraña al peso del cuerpo. La fuerza constrictora en la ahorcadura actúa generalmente en la dirección del eje del cuerpo, mientras que en la estrangulación lo hace perpendicularmente al mismo. Estas son las diferencias esenciales con la ahorcadura, de la que debe distinguirse en los casos prácticos, porque ambas variedades de asfixia producen lesiones muy similares.

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Estragulación a lazo.
Etiología: También la estrangulación a lazo puede obedecer a una cuadruple etiología.
Accidental: Sucede muy raras veces, pero dan fé de su existencia diversos casos de la literatura médico legal. Un ejemplo de cómo ocurren estos accidentes es el sufrido por la famosa artista Isadora Duncan quem viajando en un automóvil descubierto y portadora de un chal al cuello, tuvo la desgracia de que aquel se le enganchara en el cubo de una rueda, produciéndose una asfixia que fue suficiente para estrangularla.
Homicida: Presenta una frecuencia no despreciable. Es un procedimiento común de infanticidio, pero puede igualmente ser llevado a cabo en los adultos, bien por ser cogida la víctima por sorpresa, bien aturdiéndola previamente de un golpe. Como lazo para la estrangulación se emplean pañuelos, toallas, medias, corbatas, cinturones de cuero, cordones eléctricos, cordeles, etc.

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Estrangulación homicida.
Suicida: Contra lo que se creyó algún tiempo, la estrangulación a lazo suicida es perfectamente posible y aún pudiéramos añadir que relativamente frecuente. Lo único que se requiere es algún dispositivo o recurso para sujetar el lazo una vez estrechamente aplicado al cuello, a fin de que no se afloje al perder la conciencia el suicida. Entre los variados recursos que han sido puestos en práctica con tal propósito pueden citarse: a) Aplicación de un garrote o "tortor", para lo que puede servir culaquier palo o varilla que por torsión aprieta el lazo, manteniéndolo fijo apoyado en el suelo o pared, o sobre el mismo cuerpo de la víctima. b) Realización de uno o más nudos. c) Utilización de un cinturón cuya hebilla cierra el lazo, manteniéndolo apretado. d) Múltiples vueltas dadas al cuello por un cordón fijo que se sujetan unas a otras. e) Finalmente, tracciones mas o menos complicadas sobre el lazo.

Suplicio: La estrangulación a lazo fue usada como suplicio en la antigüedad y ha estado en vigor en España como procedimiento oficial de ejecución de la pena capital para reos civiles, con el nombre de garrote, hasta la abolición de la pena de muerte consagrada en el artículo 15 de la Constitución de 1978. Fue instaurado para sustituir a la horca en a812, por un Decreto de las Cortes de Cádiz, que fue anulado por Fernando VII a su restauración, pero que ratificó finalmente en 1832, estableciéndose de una forma definituiva este modo de ejecución. Existen dos variedades del aparato con que se ejecuta la pena de muerte, el cual, por extensión, se llama garrote. La primera consiste en un dispositivo constituido por dos circunferencias opuestas por su concavidad, a modo de un collar interrumpido por un tornillo que maneja el verdugo y que estrangula al cerrar las dos mitades. La otra variedad de compone de un cuadrado, cuyo lado posterior, cóncavo y a menudo con una eminencia central, es fijo, mientras que los lados laterales y el anterior (llamado corbatín, que es articulado para ajustarlo al cuello del reo) se desplazan rápidamente y con fuerza hacia atrás obedeciendo a una mnivela o palanca. La fuerza de la constricción y la naturaleza rígida del mecanismo constrictor dan origen a lesiones más intensas que en la estrangulación ordinaria.
Fisiopatología.
Lo mismo que en la ahorcaduea, intervienen en la muerte por estrangulación a lazo tres mecanismos: a) La asfixia, parece desempeñar un papel más importante que en la ahorcadura, ya que el lazo se aplica generalmente a la altura de la laringe o de la tráquea, para obturar las cuales es suficiente una compresión de 15 o 20 kilogramos. b) Por lo que respecta a la compresión de los vasos del cuello, afecta habitualmente a las yugulares y a las carótidas, menos a menudo a las vertebrales, por lo que predominan los fenómenos congestivos sobre los anémicos. c) Finalmente, la aplicación de la fuerza sobre la laringe puede desencadenar un reflejo inhibitorio mortal, por estímulo de las terminaciones nerviosas laríngeas del neumogástrico.
Lesiones Cadavéricas.
Los elementos más significativos son:
En la cara, acentuada cianosis y tumefacción; equimosis puntiformes diseminadas por la cara y extendidas también a la parte superior del tórax y al cuello. Las equimosis y sufusiones sanguíneas subconjuntivales, a veces acompañadas de equimosis, suelen ser muy extensas. Se ha visto en ocasiones la salida de sangre por el conducto auditivo, acompañada de rotura de la membrana timpánica (Hofmann); puede verse también salida de sangre por la nariz.
En el cuello lo que caracteriza a esta variedad de asfixia es la presencia del típico surco de estrangulación. Este surco posee unos caracteres propios que permiten la diferenciación con el surco de la ahorcadura: a) Ante todo, falta muy raramente, dándose sólo esta eventualidad cuando la estrangulación fue producida por lazos anchos, blandos y flexibles, mantenidos poco tiempo, por lo que dejan una impresión tan borrosa, que llega a pasar inadvertida. b) Suele estar situado a un nivel bastante bajo, muy a menudo a la altura de la laringe. c) Por su número suele ser úncio, doble o múltiple, conforme el número de vueltas que da el lazo; en este último caso, los distintos surcos pueden estar más o menos confundidos, y si no es así, suele haber entre ellos una cresta congestionada. d) Su dirección típica es la horizontal, si bien puede adoptar una dirección descendente y, con mayor rareza, ascendente. e) Su profundidad es uniforme; es decir, da toda la vuelta al cuello y falta el hueco o interrupción debida al nudo, como en la ahorcadura. Pero pueden haber interrupciones por interposición de cuerpos extraños (ropas) o por tratarse de lazos no homogéneos, cuyas distintas porciones tienen una consistencia dispar. f) Es posible que el surco reproduzca algunas particularidades del lazo: que sea nudoso, trenzado regularmente, con irregularidades que se hacen más ostensibles al tensarse (cinturones elásticos), etc. g) Por lo que se refiere al color y aspecto, casi siempre se trata de surcos pálidos y blandos, ya que, por la escasa excoriación, se apergaminan raras veces. Los bordes son más violáceos que el fondo y pueden presentar equimosis. h) Señalamos, para terminar, que cuando se ha usado garrote para la compresión del cuello queda también su impresión sobre él, en dirección perpendicular o ligeramente oblícua respecto al surco.
Lesiones Internas.



Localmente, las lesiones encontradas en el cuello suelen ser más escasas y menos carácterísticas que en la ahorcadura y estrangulación a mano. Consisten en hemorragias de las partes blandas del cuello que ocupan el tejido celular, los músculos o sus vainas, la cubierta tiroidea y el pericondrio laríngeo; se han señalado hemorragias por éstasis en los ángulos del maxilar, suelo de la boca, amígdalas y aún detrás de la tráquea. Por lo que respecta a las lesiones vasculares, dependen de la fuerza empleada, pero en general son muy raros los desgarros de la capa interna o de la media, mientras que se observa a menudo la congestión y equimosis de la túnica interna, a nivel del punto de constricción, por rotura de los vasa vasorum, que infiltran de sangre coagulada la vaina muscular (lesión de Martín); asientan de ordinario por debajo de la bifurcación de la carótida primitiva y E. Martín suponía que era debida a una confusión de los ángulos posterosuperiores del cartílago tiroides sobre los vasos; es un signo vital de alta importancia. Las lesiones laríngeas son rarísimas y afectan, cuando existen, a las astas del tiroides e hioides y, más raramente, al cricoides.
A distancia encontramos el sindrome asfíctico general, con la frecuente presencia de espuma laringo-traqueobronquial, así como la congestión visceral generalizada, con predominio en el contendio intracraneal y en los pulmones. En estos se observan también placas de enfisema subpleural y equimosis de Tardieu. La sangre es fluída y negruzca, con dilatación y éstasis de las cavidades derechas del corazón.
Lesiones en la ejecución del Garrote.
La naturaleza del instrumento y la forma de llevar a cabo la estrangulación da lugar a ciertas peculiaridades en las lesiones que se producen en el cuello. Ante todo, el surco, mejor dicho, su forma e intensidad dependen de que se cumpla la antigua prescripción legal de que permaneciera el cadáver cuatro horas en el aparato patibulario, en cuyo caso, más que surco, se observan unas excoriaciones lineales que se apergaminan con el tiempo, situadas casi siempre a la altura de la laringe o inmediatamente por debajo. En los garrotes cuadrangulares sólo existe una excoriación anterior y una huella equimótica posterior en la línea media. Si el ajusticiado es reitardo inmediatamente de constatarse la muerte, no suele existir ninguna huella externa en el cuello.
En la profundidad son notables por su abundancia las equimosis y hematomas de las partes blandas. Suelen verse también lesiones musculares y de los vasos, aunque no son constantes. Las fracturas de la laringe y de la tráquea son, en cambio, muy frecuentes, unidas a otras lesiones de la laringe: desgarro de la membrana tirohioidea e incluso su arrancamiento; desgarro de la epiglotis, que a veces aparece desprendida en su base, que flota libremente; desgarro de los ligamentos tiroideos. Todas estas lesiones van acompañadas de intenso derrame sanguíneo y de un estado congestivo y cianótico que se extiende a la faringe.
Problemas Médico Legales.
1.- Diagnóstico de la estrangulación a lazo.
Valen, en sus líneas generales, las mismas directrices dadas a propósito del diagnóstico de la muerte por ahorcadura. Pero, por ello mismo, es capital la diferenciación entre la estrangulación a lazo y la ahorcadura, para lo cual constituyen los elementos de juicio fundamentales las lesiones del cuello, tanto interna como externas. Al ser las primeras poco demostrativas, hay que valerse para esta diferenciación de los caracteres diferenciales de los surcos.
Un paso previo es el distinguir los flasos surcos que a veces aparecen en el cuello de algunos cadáveres de los caracteres diferenciales de los surcos:
Surcos naturales, se producen como consecuencia de una posición inclinada de la cabeza en los niños de cuello corto y cargado de grasa, y en los adultos obesos; bsta cambiar la postura de la cabeza para que desaparezcan.
Surcos artificiales, constituyen la huella de cuerpos algo consistentes (camisa, corbata, etc.) que rodean el cuello en el momento de la muerte y se mantuvieron después de este apretándolo. Estos falsos surcos nunca están excoriados, no se apergaminan y la presencia del cuerpo productor indica su origen.
Surcos patológicos, no son verdaderos surcos, pero lo simulan. Se trata de lesiones intertriginosas de la piel que originan una pérdida de la epidermis, de modo que después de la muerte se produce un apergaminamiento que da la apariencia de un surco. Es dato fundamental para el diagnóstico la existencia de interrupciones en su continuidad en el falso surco, cada uno de cuyos fragmentos no se continúa en la misma línea exacntamente que sus inmediatos.
Surcos de putrefacción, se encuentran cuando en el cuello había algún lazo o corbata, de modo que al iniciarse el enfisema putrefactivo queda la piel deprimida a su nivel.
Excluídos los falsos surcos, se plantea al perito el problema de distinguir los surcos debidos a la ahorcadura y los surcos debidos a la estrangulación. Podemos indicar:
Ahorcadura: Surco en general oblícuo, lo más a menudo único, profundo, apergaminado, más marcado a nivel de la parte llena del asa y situado en la parte del superior cuello.
Estrangulación a lazo: Surco generalmente horizontal, situado de ordinario por debajo de la laringe, completamente circular, a menudo múltiple y uniformemente marcado en todo su contorno.
2.- Diagnóstico Etiológico.
Las circunstancias del caso, especialmente los datos obtenidos durante la inspección del lugar en que se ha encontrado el cadáver, son las que permiten el diagnóstico de la estrangulaciñón accidental. Por su rareza da lugar a pocos problemas.
Más importancia reviste la diferenciación entre el homicidio y el suicidio. Se resuelve por los datos derivados de la disposición del lazo, modo de sujeción y situación del mecanismo, accesible o no al sujeto. Es una dato de gran importancia la presencia de lesiones de lucha, ya que en la estrangulación en los adultos, como maniobra homicida, va casi siempre precedida o acompañada de otras violencias: heridas contusas en la cabeza, equimosis o estigmas unguelaes alrededor de la boca para acallar los gritos, lesiones de defensa en las manos y antebrazos, lesiones de caída, etc. Por último, los antecedentes de la víctima y eventuales circunstancias accesorias facilitan el diagnóstico: cartas de despedida, estado de salud, contratiempos amorosos, mala situación económica, etc.
Estrangulación a mano.
En esta variedad de estrangulación, la muerte, debida a un mecanismo predominantemente asfíctico, tiene lugar por la constricción del cuello producida por la mano.
Etiología.
La estrangulación a mano es exclusivamente criminal, ya que un sujeto que se constriña el cuello con las manos afloja necesariamente la presión al perder la conciencia, lo que hace imposible el suicidio. Muy a menudo constituye una maniobra infanticida. En los adultos, en efecto, exige notable desproporción de fuerzas entre agresor y víctima, o ir precedida de otras violencias. La compresión puede ser realizada por una o dos manos. El sentido de la misma tien lugar, ya lateralmente, con lo que se cierra la abertura de la glotis, ya en sentido anteroposterior, ejerciéndose la presión sobre la parte frontal de la laringe, cuya luz desaparece o se estrecha considerablemente. Otras veces, en fín, la compresión se realiza a un nivel más alto, sobre el hioides, dando origen a una retropulsión de la base de la lengua, cerrando el paso del aire.
Lesiones Cadavéricas.
Para evitar repeticiones, sólo señalaremos aquellas lesiones que son distintas a las descritas en los apartados anteriores.
Lesiones cervicales externas: La lesión característica y propia de la estrangulación a mano es la huella o huellas dejadas por las extremidades de los dedos aplicadas sobre la piel, contra la que ejercen una presión mayor o menor. En la mayor parte de los casos las lesiones son producidas por las uñas, bajo la forma de estigmas ungueales. Ahora bien, entre los estigmas ungueales, la forma de excoriación semilunar desecada, amarilla parda y apergaminada, con la concavidad dirigida hacia el lado de la palma, se ve a menudo en casos de infanticidio; pero cuando se trata de adultos y se origina un cierto grado de resistencia, el dedo resbala sobre la piel y se producen los otros tipos de estigmas: las excoriaciones lineales alargadas, cuando el deslizamiento de la uña se hace en sentido tangencial a su convexidad, y las excoriaciones más anchas e irregulares, que a veces se inician en una línea convexa, cuando la uña se deslizó en toda su anchura. La zona ocupada por los estigmas varía con la forma de aplicación de los dedos. Pueden encontrarse en dos regiones, anterior y posterior, en la primera en mayor número que en la segunda, cuando la agresión se hace con ambas manos, aplicando los pulgares por detrás, lo que ocurre cuando la agresión se ha hecho por la espalda. La distribución puede invertirse cuando se ataca por delante. También pueden aparecer los estigmas diseminados por las regiones laterales del cuello, cuando la forma de aplicación de los dedos ha tenido lugar en esta posición. Además de estos estigmas ungueales típicos, hay ocasiones en que la presión de los dedos no se ha hecho por la punta, con lo que la uña no toma parte en la agresión. En su consecuencia, no se forman las excoriaciones descritas, sino unas equimosis que a menudo resultan invisibles al examen directo, pero que pueden revelarse examinando el cuello a la luz de Wood (radiación ultravioleta filtrata) en la oscuridad, o mediante la fotografía.
Lesiones cervicales internas, se encuentran hemorragias de las partes blandas en el tejido celular subcutáneo, en las vainas musculares, en el tiroides y en las glándulas submaxilares. A veces se ha descrito una equimosis retrofaríngea análoga a la suspensión. Asimismo pueden observarse lesiones vasculares, carotídeas sobre todo, pero también yugulares, en forma de infiltraciones hemorrágicas y desgarro de la túnica interna o media, esta última menos a menudo. Por último, las fracturas del esqueleto laríngeo se comprueban con más frecuencia que en las restantes asfixias mecánicas por constricción del cuello, interesando prácticamente todos los cartílagos de la laringe.
Lesiones a distancia, en la cara se encuentran los mismos signos asfícticos que en el caso anterior: cianosis facial, equimosis puntiformes diseminadas por la cara e inyección de las conjuntivas, salpicadas a menudo de equimosis. En el resto del cadáver se observan las lesiones de lucha que antecede y acompaña a la estrangulación. Por último en el examen interno se comprueba el sindrome asfíctico general.
Problemas Médico Legales.
El único problema médico legal que se plantea en la estrangulación a mano es el de demostrar que tuvo lugar este mecanismo, ya que de hecho este, viene implícito el etiológico, por cuanto como hemos dicho, sólo cabe la etiología homicida.
El diagnóstico de la estrangulación manual se basa en la presencia de las huellas de las extremidades de los dedos causantes de la asfixia; huellas que han de buscarse tanto sobre la superficie del cuello como en los planos profundos y aún completar el examen en los casos dudosos con la observación en la oscuridad bajo la luz de Wood.
No hay que olvidar que en algunas ocasiones se ha intentado simular una ahorcadura (que induce siempre a pensar en el suicidio) después de una estrangulación manual homicida para tratar de ocultar el crimen. En consecuencia, el médico forense examinará minuciosamente el cuello en todo caso en que coincida la presencia de un surco y de estigmas ungueales, profundizando en el examen de los planos subcutáneos y superficiales para establecer el correspondiente diagnóstico diferencial.
Otro problema, que algunas veces se ha planteado, es el de diferenciar una estrangulación a mano, propia y verdadera, de la muerte ocasionada involuntariamente por un simple choque laríngeo, seguido de inhibición. El diagnóstico deberá basarse en la reconstrucción del hecho, tratando de establecer la rapidez con que se produjo la muerte, siempre mucho mayor en el choque inhibitorio, y en la intensidad de las lesiones presentes en el cuello, tanto superficiales como profundas, que serán mínimas y casi inexistentes en el choque laríngeo y acusadas en la estrangulación manual.





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